Tromboembolismo pulmonar (TEP)

La embolia pulmonar o tromboembolismo pulmonar (TEP) es una enfermedad potencialmente mortal que se produce cuando partes de un trombo se desprenden desde alguna parte del territorio venoso (generalmente de sde las extremidades inferiores), migra y se enclava en las arterias pulmonares.
Como factores predisponentes se incluyen: la edad, los antecedentes de enfermedad tromboembólica previa, el cáncer activo, las enfermedades neurológicas con parálisis de extremidades, los trastornos médicos que requieren reposo prolongado en cama, como la insuficiencia cardiaca o respiratoria, la trombofilia congénita o adquirida, la terapia hormonal sustitutiva y el empleo de anticonceptivos orales. En un importante procentaje, alrededor de un 20% de los casos no se logra identificar ningún factor desencadenante.
Se estima que la incidencia de embolia pulmonar es de un caso por cada 1.000 habitantes al año, aunque es probable que la cifra real sea mayor.
En la mayor parte de los casos, la embolia pulmonar se asocia a factores de riesgo desencadenantes, calificándose como provocada o secundaria. Cuando no se identifican factores predisponentes se denomina no provocada, espontánea o idiopática.
Los traumatismos graves, la cirugía mayor, las lesiones de miembros inferiores y el daño espinal son factores de riesgo mayores para desarrollar esta enfermedad. Otro factor predisponente es el cáncer aunque el riesgo varía según el tipo de tumor (las neoplasias hematológicas, el cáncer de pulmón, los tumores gastrointestinales, el cáncer de páncreas y los tumores del sistema nervioso central se asocian a un riesgo mayor de complicaciones trombóticas)
La trombofilia hereditaria aumenta el riesgo de embolia pulmonar: las dos mutaciones autosómicas dominantes más frecuentes son el factor V Leiden (que produce resistencia a la proteína C activada) y la mutación del gen de la protrombina (que aumenta la concentración plasmática de protrombina). Las deficiencias de antitrombina III, proteína C y proteína S son mucho más infrecuentes. Además, el síndrome antifosfolípido es la causa más frecuente de trombofilia adquirida y aumenta el riesgo de trombosis arterial y venosa.
El empleo de anticonceptivos orales es el factor predisponente más frecuente. Para las pacientes embarazadas el riesgo mayor se produce durante el tercer trimestre y en las 6 semanas posteriores al parto. La  fecundación in vitro también aumenta el riesgo. Por último, en las mujeres postmenopáusicas que reciben terapia hormonal sustitutiva, el riesgo es variable en función del medicamento utilizado.
La clínica de la embolia pulmonar es inespecífica, lo que dificulta el diagnóstico.
Los pequeños émbolos pueden ser asintomáticos, pero la mayoría provocan ahogo. Éste puede ser la única manifestación, especialmente cuando no se produce el infarto pulmonar. Se puede acompañar de ansiedad y agitación pronunciadas, dolor torácico agudo, especialmente cuando la persona respira profundamente (dolor torácico pleurítico). Inicialmente pueden aparecer mareos, desvanecimientos o convulsiones. Las personas con oclusión de uno o más vasos pulmonares pueden tener la piel de color azulada (cianosis) y fallecer de forma repentina. El infarto pulmonar produce tos, esputo teñido de sangre, dolor torácico agudo al respirar y fiebre.
En las personas con episodios recurrentes de pequeños émbolos pulmonares, los síntomas como ahogo crónico, hinchazón de los tobillos o de las piernas y debilidad, tienden a desarrollarse de forma progresiva a lo largo de semanas, meses o años.
Para prevenir la embolia pulmonar se recomienda evitar factores de riesgo, como la obesidad, realizar ejercicio físico frecuente, no fumar, no tomar anticonceptivos sin prescripción médica y prevenir la trombosis en situaciones de riesgo con tratamiento anticoagulante.
El enfoque actualmente utilizado ante un paciente en el que se sospecha una embolia pulmonar se basa en realizar una estratificación pronóstica inicial. Esta estratificación se sustenta por completo en la evaluación clínica, es decir, en una búsqueda de la posible presencia de shock o hipotensión arterial”.
La embolia pulmonar de alto riesgo se caracteriza por la presencia de hipotensión arterial o shock y se asocia a una mortalidad precoz importante. En general, se recomienda el tratamiento trombolítico para estos pacientes.
Entre los pacientes normotensos con embolia pulmonar pueden identificarse además dos subgrupos: Un subgrupo de bajo riesgo de mortalidad por todas las causas, que se podrían beneficiar de alta precoz o incluso de tratamiento ambulatorio de su enfermedad y otro subgrupo de pacientes de mayor riesgo de complicaciones asociadas a la propia embolia pulmonar (embolia pulmonar de riesgo intermedio, antiguamente denominada submasiva), que podrían beneficiarse de tratamientos de recanalización precoz (fibrinolisis, embolectomía).
Las herramientas más útiles para seleccionar pacientes de bajo riesgo con embolia pulmonar aguda sintomática son las escalas clínicas pronósticas, que tienen en cuenta la edad, la comorbilidad y la repercusión cardiovascular de la embolia pulmonar.
La identificación de los pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio requiere la combinación de variables clínicas (frecuencia cardiaca, tensión arterial sistólica), marcadores de disfunción de ventrículo derecho y marcadores de isquemia miocárdica.
Ninguna prueba aislada es lo suficientemente sensible y específica como para confirmar o descartar la presencia de una embolia pulmonar aguda sintomática. Por ese motivo, el diagnóstico de la embolia pulmonar debe combinar la sospecha clínica, los resultados de la determinación del dímero D en sangre y los hallazgos encontrados en las pruebas de imagen.
Debe considerarse este diagnóstico en todo paciente que presenta disnea de nueva aparición, empeoramiento de su disnea habitual, dolor torácico, síncope o hipotensión sin una explicación alternativa.
En el proceso diagnóstico de la embolia pulmonar existen exámenes generales, como la radiografía de tórax, los gases arteriales y el electrocardiograma, que tienen como finalidad ayudar en el diagnóstico diferencial o sugerir la gravedad del evento. También el médico puede realizar exámenes específicos para confirmar el diagnóstico.
En el momento actual la angiografía torácica por tomografía computarizada (angio-TC) es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de embolia pulmonar. La gammagrafía de ventilación/perfusión ha sido reemplazada por la angio-TC como prueba diagnóstica de elección. Suele reservarse para pacientes con alergia a contrastes yodados, para algunos casos con insuficiencia renal o para mujeres embarazadas con sospecha de embolia pulmonar en las que la ecografía Doppler de miembros inferiores ha sido negativa y siempre que la radiografía de tórax sea normal.
El tratamiento de la fase aguda de esta enfermedad debe iniciarse lo antes posible mediante el empleo de anticoagulantes, primero por vía parenteral (heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular o fondaparinux), y después por vía oral, aunque en la actualidad existen nuevos anticoagulantes orales que permiten su administración oral desde el inicio.
En una minoría de pacientes, habitualmente aquellos que se presentan con una mayor gravedad o que tienen contraindicación para la anticoagulación, pueden requerirse otros tratamientos farmacológicos (trombolíticos) o medidas mecánicas (filtros de vena cava) para acelerar la eliminación del coágulo o prevenir su embolización a los pulmones.
El pronóstico de la embolia pulmonar es bueno si se efectúa el diagnóstico de forma oportuna y el tratamiento es adecuado.
La incidencia de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica sintomática en pacientes que han sufrido un episodio de embolia pulmonar oscila según las series y el periodo de seguimiento y ha llegado hasta un 3,8 por ciento. Algunas características del episodio inicial de embolia aumentan el riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
Estas características son superar los 70 años o ser muy joven, ser mujer, presentar una presión sistólica en la arteria pulmonar mayor de 50 mmHg, tener embolia pulmonar masiva o submasiva, así como embolia pulmonar recurrente o idiopática.
Con respecto a la mortalidad, en los últimos años se ha objetivado un descenso en el porcentaje de pacientes hospitalizados por embolia pulmonar que fallece durante el ingreso, desde el 12,93 por ciento en el año 2002, hasta el 8,32 por ciento en el año 2011
En los pacientes con antecedentes de embolia pulmonar que presentan disnea persistente se recomienda acudir al especialista para valorar la existencia de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
La Hipertensión Pulmonar Postrombótica (HPTEC) es la secuela más grave que pueden sufrir los pacientes que sobreviven a un episodio de estas características.
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