Rabdomiolisis

La rabdomiólisis produce la desintegración de las fibras de los músculos esqueléticos, es decir que empiezan a «disolverse». Como consecuencia se liberan grandes cantidades de mioglobina, que alcanza los riñones a través del flujo sanguíneo y puede causar graves daños, como insuficiencia renal aguda. En ese caso, es absolutamente necesaria la atención médica inmediata.
La rabdomiólisis se caracteriza por una elevación de la enzima creatinfosfocinasa (CK) y se presenta asociada a diversas enfermedades desencadenantes.
El cuadro clínico típico de la rabdomiólisis incluye mialgias, debilidad muscular y emisión de orina rojiza con reacción positiva para sangre en las tiras reactivas sin presencia de hematíes en el sedimento urinario. En muchas ocasiones, debido a la enfermedad primaria, el paciente puede estar inconsciente, por lo que el diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. Generalmente, se halla una causa desencadenante como traumatismo, isquemia, fármacos, tóxicos, actividad muscular excesiva, infecciones, agentes físicos, alteraciones electrolíticas y metabólicas, defectos genéticos y enfermedades  nmunológicas. La forma idiopática es muy poco frecuente. Destaca en el caso que presentamos la ausencia de un factor desencadenante tras todos los estudios realizados, así como su evolución a insuficiencia respiratoria ventilatoria de causa muscular.
Existen varios factores de riesgo que pueden ocasionar esta afección:

• Consumo de alcohol (con estremecimiento muscular ulterior) o drogas (por ejemplo cocaína, anfetaminas, heroína)
• Tensión muscular
• Poca tolerancia al calor
• Algunos síndromes congénitos
• Traumatismo
• Convulsiones
• Escalofríos
• Insolación
• Escasos niveles de fosfato
• Isquemia o necrosis muscular como consecuencia por ejemplo, de una trombosis venosa, una oclusión arterial u otra afección
• Esfuerzo muscular extremo
• Lesiones por compresión o aplastamiento por ejemplo como consecuencia de una caída, un accidente automovilístico, un derrumbe
• Uso de fármacos como corticoides, fundamentalmente cuando se usan en dosis elevadas.

El diagnóstico se realiza a través de un examen físico, pruebas de laboratorio que pueden incluir sangre y orina (examen de mioglobina urinaria, creatinina en orina, análisis que revele cilindros y sea positivo para hemoglobina) o pruebas musculares (electromiografía).
Un diagnóstico temprano y un tratamiento correcto son la clave para la recuperación total de la enfermedad y evitar daños permanentes.
El tratamiento tiene dos vertientes, una encaminada a tratar la causa primaria cuando sea posible, la otra a instaurar de forma rápida y enérgica medidas de soporte para evitar el fracaso renal.  
La hidratación, es decir, la administración a tiempo de abundantes líquidos, puede evitar el daño renal al expulsar de inmediato la mioglobina de los riñones. En algunos casos puede ser precisa la colocación de un suero, para administrar los líquidos por una vía intravenosa.
Cuando la insuficiencia renal se produce, es necesaria la diálisis para filtrar los productos tóxicos de desecho.
La medicación que se indica en estos casos puede incluir diuréticos y bicarbonato cuando la diuresis no es suficiente, para reducir los efectos nocivos de la mioglobina.
También deben ser tratadas la hipocalciemia (bajos niveles de calcio en la sangre) y la hipercaliemia.
Entre las posibles complicaciones de la enfermedad están:

1. Arritmias cardíacas
2. Insuficiencia de varios órganos
3. Insuficiencia renal aguda
4. Necrosis tubular aguda

El pronóstico depende de la dimensión del daño renal, la insuficiencia renal aguda suele darse en muchos casos. Sin embargo, generalmente es bueno si el tratamiento correcto se realiza tempranamente.
En los casos leves de rabdomiolisis las personas pueden retomar su vida normal luego de unas cuantas semanas (aproximadamente 1 mes).

Fiebre Q

La fiebre Q, causada por Coxiella burnetii, es una zoonosis bacteriana con un espectro clínico amplio que, en algunos casos, puede llegar a ser crónica. En los últimos años, ha habido un incremento en el número de casos notificados en Europa, recientemente se ha declarado un caso en el Hospital San Jorge, de Huesca. En los Países Bajos en particular, entre 2007 y 2010 se notificaron más de 4.000 casos. La fiebre Q afecta a individuos de todas las edades, pero se ha descrito principalmente en edades comprendidas entre 30-70 años. El periodo de incubación es de 2-3 semanas. Aproximadamente el 60% de los casos son asintomáticos. Los síntomas más comunes de la fiebre Q aguda son fiebre alta, dolor de cabeza severo, mialgia, escalofríos y tos. También puede estar asociada con neumonía o hepatitis. La neumonía es en la mayoría de los casos moderada pero puede producirse un derrame pleural o dificultad respiratoria aguda. Los síntomas pueden durar de 10 a 90 días. En raras ocasiones, los pacientes pueden tener manifestaciones neurológicas, cardíacas o dermatológicas. Los niños sufren a menudo de manifestaciones gastrointestinales y erupciones en la piel (más del 50% de los niños diagnosticados). La infección puede evolucionar a una forma crónica (<5% de los casos) en personas con predisposición (p.e. válvula cardiaca o defecto vascular), meses o años después de la infección inicial. Las manifestaciones crónicas incluyen endocarditis, infecciones vasculares y osteomielitis, o con menor frecuencia, fiebre con hepatitis que evoluciona a una fibrosis hepática o cirrosis. Durante el embarazo, una infección primaria puede provocar un aborto espontáneo, nacimiento prematuro, bajo peso al nacer, infección fetal o abortos involuntarios recurrentes. La fiebre Q crónica después del parto puede estar asociada con una afectación cardíaca.  Coxiella burnetii, es una bacteria Gram-negativa intracelular clasificada actualmente en el grupo gamma de las Proteobacterias. La mayoría de las infecciones que provoca son debidas a la inhalación de aerosoles o polvo contaminado con fluidos del parto secos o excrementos de animales infectados. Vías menos frecuentes de infección incluyen la ingesta de leche contaminada, la picadura de garrapata o la transmisión por fómites. También se ha descrito la transmisión de persona a persona y de madre a feto. El diagnóstico de la fiebre Q aguda se confirma por evidencia serológica de un aumento de 4 veces de los niveles de inmunoglobulina G de fase II mediante una prueba de inmunofluorescencia realizada en sueros pareados tomados con 3-6 semanas de diferencia. La PCR en muestras de sangre y suero puede ser útil en las 2 primeras semanas de la aparición de los síntomas y antes de la administración del antibiótico. Un solo título elevado de IgG de fase II en suero en la etapa convaleciente puede ser considerado como evidencia de una probable infección. La confirmación de un diagnóstico de fiebre Q crónica está basada en un aumento de la concentración de IgG de fase I (normalmente ≥1:1024) y un foco identificable de infección (p.e. endocarditis, infección vascular, osteomielitis, hepatitis crónica). Por lo general, los niveles de enzimas hepáticas se ven aumentados. El diagnóstico diferencial incluye cualquier enfermedad con fiebre y otros síntomas constitucionales tales como la Brucelosis (consultar este término) y la gripe. La estrategia profiláctica está basada en la vacunación (en Australia) y en medidas higiénicas apropiadas. La adopción de precauciones estándar durante el cuidado de los pacientes evita su transmisión. Los pacientes sintomáticos con fiebre Q aguda deben ser tratados con doxiciclina durante 2 semanas. Debe realizarse un test de embarazo antes de comenzar el tratamiento en mujeres en edad fértil. Los niños menores de 8 años con enfermedad leve, las mujeres embarazadas y los pacientes alérgicos a la doxiciclina pueden ser tratados con trimetoprim-sulfametoxazol. La fiebre Q crónica se trata con una combinación de doxiciclina e hidroxicloroquina durante un periodo mínimo de 18 meses.  La fiebre Q aguda es por lo general una enfermedad leve o autolimitada con un riesgo de fallecimiento bajo. La endocarditis o infección vascular por fiebre Q crónica no tratada son a menudo fatales. En pacientes con endocarditis por fiebre Q crónica en tratamiento, el índice de mortalidad a los 10 años es del 19%.