La lumbalgia se merece un estudio
aparte dentro de la Traumatología por varias razones:
- Por su alta prevalencia: el 80%
de la población ha sufrido, al menos, un episodio de lumbalgia, y por ello es
la segunda causa más frecuente de consulta en atención primaria.
- Por su etiopatogenia: hoy en
día ya no se puede aplicar a la lumbalgia el antiguo modelo “organicista” que
relaciona el dolor a una causa orgánica única. Las roturas fibrilares
paravertebrales, esguinces lumbares, hernias discales, síndromes facetarios, no
sirven para explicar la etiopatogenia de las lumbalgias, dado que el 90% son
inespecíficas, es decir, de origen desconocido. Por ello, nuestra labor
diagnóstica se centrará en un primer momento en descartar las posibles y poco
frecuentes causas que sí son orgánicas. En la actualidad la lumbalgia se ubica
en el marco de las alteraciones biopsicosociales. Así, el dolor de espalda
produce impotencia funcional importante con una repercusión psicológica aún más
importante en el paciente, que le lleva a adoptar una actitud de “enfermo de la
espalda” para el resto de sus días.
- Porque, aunque el 90% de las
lumbalgias agudas mejoran en un mes de manera espontánea, el papel del médico
de AP es fundamental en su tratamiento. Por otro lado, pocas terapias han
podido demostrar (mediante estudios controlados de calidad) ser efectivas. Con
todo ello se deduce que el tratamiento se enfocará al control del dolor y sobre
todo en ganarse la confianza del paciente para evitar que caiga en la espiral
de la medicalización y cronificación de la lumbalgia.
Partiendo de estas premisas
enfocaremos el estudio de la lumbalgia en dos aspectos:
- Descartar causas potencialmente
graves de lumbalgia.
- Tratar el dolor y evitar la cronificación del
paciente (como contraposición a la cronificación de la lumbalgia).
Clasificación.
La más simple de las
clasificaciones se basa en el tiempo de evolución de la lumbalgia:
1. Aguda: Inferior a 14 días.
2. Subaguda: Más de 14 días y
menos de 3 meses.
3. Crónica: Más de tres meses.
Más útil es la clasificación que
se basa en las características del dolor lumbar.
Lumbalgia Inespecífica.
Representa el 80% de los casos de
lumbalgia, afecta sobre todo a pacientes de 20 a 50 años y su evolución es a la
curación espontánea. Se define como un dolor en el dorso del tronco que se
puede irradiar por el muslo sin sobrepasar el hueco popliteo. El dolor tiene
características mecánicas: empeora con la actividad, es máximo a última hora
del día, y mejora con el reposo. Se desconocen sus causas (roturas fibrilares,
esguinces articulares, alteraciones de las facetas articulares posteriores, subluxaciones,
prolapso discal, etc)) aunque su etiología es idiopática, se relaciona con
varios factores predisponentes heterogéneos: déficit de masa muscular, talla
alta, trabajos físicos duros, trabajos en flexión, tabaquismo, perfil
psicológico (ansiedad, depresión, abuso de alcohol). Sólo los enumeramos, ya
que no se ha podido demostrar que actuando primariamente sobre estos factores
se consiga disminuir la incidencia de lumbalgia). La lumbalgia inespecífica se
diagnostica por exclusión, descartando las lumbalgias secundarias a traumatismo
previo, a enfermedades metabólicas o tumorales, y las que van
asociadas a déficit neurológico.
Lumbalgias No Mecanicas
Lumbociática.
Solo representa
el 1,5% de todas las lumbalgias. El 98% de los casos se presentan en los
segmentos L4 - L5 y 1% en S1, que son los que están sometidos a mayor presión y
movilidad, y el 90% de los pacientes están asintomático a las 2 semanas de
evolución.
El dolor se
irradia por debajo de la rodilla a lo largo del trayecto del nervio ciático por
afectación de una raiz nerviosa. Por ello aparecen 3 tipos de síntomas:
- Sintomatología
motora: debilidad en los músculos inervados por la raíz afectada.
- Sintomatología
sensitiva: parestesias, hipoestesias o dolor en el dermatomo correspondiente a
la raiz afectada.
- Afectación de
los reflejos osteo – tendinosos: correspondientes a la raíz afectada.
Asimismo, si la
afectación radicular es de larga duración, se podrán observar signos de atrofia
muscular, junto con hipotonía muscular a la palpación y fasciculaciones
musculares de denervación a la percusión del músculo afectado.
A la exploración
buscaremos signos de irritación radicular con las dos maniobras siguientes:
- Lasségue: con
el paciente en decúbito supino, el médico levanta la pierna en extensión y
aparece dolor radicular a lo
largo de toda la
pierna (no confundir con un dolor lumbar o por acortamiento de los músculos
isquiotibiales).
- Braggard:
similar al Lasségue. Si el Lasségue da positivo (dolor radicular) se baja un
poco la pierna hasta que desaparezca el dolor radicular. Entonces se intenta
irritar la raíz nerviosa realizando una dorsiflexión den el tobillo.
Si aparece dolor
radicular de nuevo, se confirma la afectación de la raíz nerviosa.
La radiología no
aporta información de interés, ya que el 95% de los adultos de mas de 50 años
presentan signos de estrechamiento
del espacio discal, siendo totalmente asintomático. En cuanto a la RMN, es un
arma de doble filo, ya que su tasa de falsos positivos es muy alta,
observándose en el 30% de la población imágenes “patológicas” sin presentar
lumbalgia. Lo peor es que en base a un “diagnóstico radiológico” se han operado
muchos pacientes con lumbalgia inespecífica, dándose resultados catastróficos.
