Neuralgia del Trigémino

Areteo de Capadocia, el mismo médico que en el siglo II hizo una de las primeras descripciones de la migraña, fue el primero en describir unos atípicos dolores de cabeza en los que "tenían lugar espasmos y distorsiones del semblante". Hasta el siglo XVIII, este incapacitante trastorno no recibiría el nombre de 'tic doloroso'. Es lo que hoy se conoce como neuralgia del trigémino, el motivo más frecuente de neuralgia facial.

El nervio trigémino (etimologicamente tres mellizos) o quinto par craneal tiene tres divisones principales: oftálmico, maxilar y mandibular. Es un nervio mixto, es decir, tiene una parte motora y una parte sensitiva.

La neuralgia del trigémino (cuentan que es el peor dolor que se puede tener) también conocida como prosopalgia, tic doloroso o enfermedad de Fothergill es un trastorno neuropático del nervio trigémino que provoca episodios de intenso dolor en los ojos, labios, nariz, cuero cabelludo, frente y mandíbula. La asociación clínica de neuralgia del trigémino y la presencia de espasmo hemifacial se conoce como Tic

doloroso o tic doloreux, pues se atribuye en su descripción original a Nicolás André en su libro Traité sur le maladies de l'urethre (Paris: Delaguette, 1756). Muchos consideran que la neuralgia del trigémino está entre las afecciones más dolorosas y fue denominada en ocasiones la enfermedad del suicidio por el número significativo de personas que se quitaban la vida antes de que se descubrieran tratamientos eficaces. Se estima que sufren neuralgia del trigémino una de cada 15,000 a 20,000 personas, aunque las cifras podrían ser significativamente mayores debido a que son frecuentes los diagnósticos incorrectos.

Las opciones de tratamiento incluyen medicamentos, cirugía y enfoques complementarios. Se dispone de diversos procedimientos neuroquirúrgicos para tratar la neuralgia del trigémino

Esperanza (Hope)

Rompo hoy la trayectoria de los contenidos de este blog, un blog  de "posts" de divulgación médica, para introducirme de lleno en el campo de la opinión. Y todo ello por una noticia aparecida hace unos días que me causó indignación. Un gerente hospitalario, cuyo nombre no quiero mencionar, le dirigía una carta a una compañera para hacerle saber que su proceder, escribir un post (Help !!!) en su blog (Un Rayo de Esperanza. Blog de una radioncóloga), podía constituir una vulneración del articulo 72 de la Ley 55/2003 de 16 de diciembre del Estatuto Marco  del personal estatutario de los servicios de salud) por lo que le amenaza con la apertura de un expediente y le emplaza a presentar alegaciones en el plazo de diez días.

La falta cometida: exponer con un grito (Help !!!)  las condiciones asistenciales de su servicio y la atención proporcionada a los pacientes oncológicos.

Las opiniones de Virginia Ruiz en su blog están inspiradas en un claro propósito de defensa de los intereses de sus pacientes y el buen funcionamiento de un servicio público. Lo manifestado es un ejercicio razonable y responsable del derecho de crítica, un verdadero toque de atención, un abrir la puerta a las demandas de unos pacientes que buscan auxilio ante la desesperación de la enfermedad y para ello no incluye expresiones injuriosas, insultantes o degradantes sino que vierte  opiniones que estan fundamentadas en su derecho a la libertad de expresión lo cual tiene plena protección constitucional.

Tuve ocasión de conocer a la Dra. Virginia Ruiz el pasado mes de abril en mi ciudad, Zaragoza, cuando invitada por Ibercaja Obra Social, a su ciclo Tecnología y Curación, pronunció una conferencia sobre Oncología y Redes Sociales. La Dra Ruiz es una experta en comunicación social a través de redes sociales y una conocida influencer.

El entusiamo y el cariño que mostró por su pacientes y por su profesión contagió al auditorio y causó en mi una entrañable y humana cercanía que me dejó una huella  imborrable.
Titulo este post "Hope" (Esperanza). Virginia proporciona la llave que abre nuestra expectativa de vida, de la esperanza que todo enfermo de cáncer demanda (y se de lo que hablo ya que me situo a ambos lados). Virginia nos da la bienvenida, como ese cartel que decora la puerta de su consulta, y está dispuesta a ayudarnos como profesional y como persona que desborda cariño. 

Dicen que la esperanza es el motor que nos mantiene vivos, probablemente el sentimiento más positivo y constructivo que existe en el ser humano. La verdadera fortaleza de este sentimiento que surge ante situaciones inesperadas es alcanzar un logro, salir adelante sorteando dificultades y conseguir resultados positivos sin que nos trague la tierra. Virginia es "Hope", así lo confirman los testimonios de los pacientes que estos días ha recibido. En ella y en los compañeros de su servicio tienen depositada su esperanza muchos enfermos de cáncer que buscan una mano amiga, una sonrisa que de tranquilidad y sosiego.

Dice la esperanza: Un día
la verás, si bien esperas. Dice la desesperanza:
Sólo tu amargura es ella.
Late, corazón... No todo
se lo ha tragado la tierra. 

Antonio Machado 

A Virginia Ruiz, compañera y amiga

Festividad de Nuestra Señora del Perpetuo Socorro

Cada 27 de junio se celebra en todo el mundo la festividad de Nuestra Señora del Perpetuo Socorro, Patrona de la Sanidad Militar Española, de la Organización Médica Colegial, de la Seguridad Social y de Hacienda, del Colegio de Mediadores de Seguros, de los Padres Redentoristas y de Haiti.
También  cada 27 de junio se conmmemora el Día de las Victimas del Terrorismo. El día elegido es la fecha, en 1960, en la que tuvo lugar el primer atentado con víctima mortal de la banda terrorista ETA. La víctima fue una niña de 22 meses, Begoña Urroz.
Aunque parece que existe una coincidencia de fechas, una casualidad, en un estado pretendidamente laicista, buscado politicamente, ha hecho que dos acontecimientos tan importantes tengan su recuerdo en este día.
Tampoco podemos olvidar a nuestro paisano Publio Cordón que en un día como este  fue secuestrado por miembros de la banda asesina GRAPO. Publio no ha regresado a su casa.
Nuestra Señora del Perpetuo Socorro es la patrona de los que consagran su vida a consolar a los
demás, a confortarlos, a curarlos, a darles confianza en el mañana.  Por eso, María, Nuestra Señora del Perpetuo Socorro, se convirtió en la Patrona de la Sanidad Militar española desde el día 26 de julio de 1926, porque así lo dispuso oficialmente el mando, quedando reflejado en la C.L. (núm.
269).

Cribado de aneuploidías en diagnóstico prenatal

Las anomalías cromosómicas son una causa importante de muerte perinatal y discapacidad en la infancia. Por lo tanto, el diagnóstico de las alteraciones cromosómicas es una de las indicaciones más frecuentes para realizar procedimientos invasivos en el diagnóstico prenatal. Sin embargo, la biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis y cordocentesis se asocian con un riesgo de aborto del 1-3% aproximadamente, y es por ello que estos exámenes deben realizarse solamente en gestaciones consideradas de riesgo alto de aneuploidía.
Las aneuploidías son las alteraciones cromosómicas en las que el número de cromosomas de ese sujeto no es múltiplo del número básico del mismo grupo de individuos. En este sentido y desde un punto de vista teórico, podríamos encontrar nulisomías (cuando faltan los 2 cromosomas homólogos, 2n-2), monosomías (cuando falta un cromosoma 2n-1), disomías (cuando el número de cromosomas es el adecuado, pero 2 cromosomas concretos provienen del mismo progenitor, lo que provoca una alteración que se conoce como herencia uniparental disómica), trisomías (2n+1 cromosomas) y pentasomías. Las tetrasomías aparecen en casos raros publicados en la bibliografía donde existen 2 o 3 cromosomas extra, siempre en los cromosomas sexuales.
Las aneuploidías más frecuentes en humanos son las monosomías (no son compatibles con la vida monosomías de los cromosomas autosómicos), en particular el síndrome de Turner (45XO), y las trisomías. Para la herencia uniparental disómica no existe test de cribado (se detectan por casualidad tras realizar biopsia corial y amniocentesis posterior o por historia familiar).
No existe test de cribado durante el embarazo para las trisomías sexuales (47XXY, 47XXX y 47XYY) y las otras trisomías más comunes en los humanos, como el síndrome de Edwards (trisomía 18) o el síndrome de Patau (trisomía 13), son incompatibles con la vida y presentan múltiples malformaciones mayores detectables por ecografía. Por tanto, el síndrome de Down es la aneuplodía más común causante de discapacidad para la que realizamos en realidad el cribado durante el embarazo. Por eso, en términos generales, al hablar de cribado de aneuploidías nos referimos más comunmente a cribado de síndrome de Down, aunque con la experiencia sabemos que el cribado de síndrome de Down también nos ayuda a detectar la mayoría de los síndromes de Turner, de trisomías 18 y 13 y a veces otras aneuploidías.
En los últimos 20 años, la ecografía ha tenido un papel fundamental en la identificación del grupo de riesgo alto de trisomía 21. La translucencia nucal (TN) aumentada entre las semanas 11 y 14 es el marcador ecográfico más efectivo para la detección de trisomía 21 y otras alteraciones cromosómicas. Durante los últimos 15 años, muchos trabajos se centraron en la metodología para la medición de la translucencia nucal y el desarrollo de algoritmos necesarios para el cálculo del riesgo individual para trisomía 21, mediante la combinación de la TN con la edad materna y otros marcadores ecográficos y bioquímicos.

Síndrome del Tunel Carpiano

El túnel carpiano es una estructura estrecha, similar a un túnel, en la muñeca. La base y las paredes de este túnel están formadas por los huesos del carpo. El techo del túnel está cubierto por una fuerte banda de tejido conectivo llamada ligamento carpiano transverso. El nervio mediano discurre desde el antebrazo hacia el interior de la mano atravesando este túnel en la muñeca. Este nervio controla las sensaciones en el lado palmar de los dedos pulgar, índice, medio y cara radial del dedo anular e inerva los músculos alrededor de la base del pulgar. Los tendones flexores recubiertos de las correspondientes vainas sinoviales también discurren a través del túnel carpiano.

Generalmente los síntomas comienzan gradualmente, con ardor y hormigueo frecuente o entumecimiento con picazón en la palma de la mano y los dedos, especialmente el pulgar, el índice y dedo medio. Por regla general las molestias se suelen iniciar por la noche ya que muchas personas duermen con las muñecas flexionadas. A medida que los síntomas empeoran, las personas pueden sentir hormigueo durante el día. La disminución en la fuerza de agarre podría dificultar

cerrar el puño, asir objetos pequeños, o realizar otras tareas manuales. En casos crónicos y/o no tratados, los músculos en la base del pulgar (eminencia hipotenar)

podrían atrofiarse. Algunas personas no pueden discriminar entre calor y frío al tacto.

El síndrome del túnel carpiano a menudo es el resultado de una combinación de factores que aumentan la presión sobre el nervio mediano y los tendones en el túnel carpiano, en lugar de un problema con el nervio mismo. La presencia de una predisposición genética, de un traumatismo o lesión en la muñeca, la obesidad, la artritis, quistes o tumores en el interior del canal, etc pueden desencadenar este sindrome. En algunos casos no puede identificarse ninguna causa.

Existen pocos datos clínicos para probar si los movimientos repetitivos y contundentes de la mano y la muñeca durante el trabajo o las actividades recreativas pueden causar el síndrome del túnel carpiano. Otros trastornos como la bursitis y la tendinitis han sido asociados con movimientos repetidos realizados en el curso del trabajo normal o de otras actividades cotidianas.

El calambre del escritor - una afección en la cual la carencia de coordinación de destrezas motoras finas y el dolor y la presión en los dedos, muñeca, o antebrazo - también puede desencadenarse por la actividad repetida.

Las mujeres tienen una probabilidad tres veces mayor que los hombres de desarrollar el síndrome del túnel carpiano, tal vez debido a que el túnel carpiano en

sí puede ser más pequeño en algunas mujeres que en los hombres. La mano

dominante generalmente se afecta primero y produce el dolor más intenso. Las personas con diabetes u otros trastornos metabólicos que afectan directamente los nervios del organismo y los hacen más susceptibles a la compresión también se encuentran en alto riesgo. El síndrome del túnel carpiano generalmente se produce solamente en los adultos.

El diagnóstico y tratamiento precoces son importantes para evitar el daño permanente en el nervio mediano. Un examen físico minucioso de las manos, brazos, hombros y cuello puede ayudar en el diagnóstico.

Los médicos pueden usar pruebas específicas. En la prueba de Tinel, el médico golpetea o presiona sobre el nervio mediano en la muñeca de la persona. La prueba es positiva cuando se produce hormigueo en los dedos o una sensación parecida a un shock. La prueba Phalen, o de flexión de la muñeca, implica hacer que la persona sostenga sus antebrazos verticales apuntando los dedos hacia abajo y presionando sugiere si uno o más síntomas, como hormigueo o aumento del entumecimiento, se sienten en los dedos en 1 minuto.

A menudo es necesario confirmar el diagnóstico usando pruebas de

electrodiagnóstico (electromiografia). La imagen por resonancia magnética (IRM)

puede mostrar la anatomía de la muñeca pero hasta la fecha no ha sido especialmente útil para diagnosticar el síndrome del túnel carpiano.

Los tratamientos para el síndrome del túnel carpiano deben comenzar lo antes

posible. Las causas subyacentes como la diabetes o la artritis deben tratarse

primero. Generalmente el tratamiento inicial implica descansar la mano y la

muñeca afectadas durante al menos 2 semanas, evitando actividades que puedan

empeorar los síntomas, e inmovilizar la muñeca.

En algunos casos, diversos medicamentos, bajo estricto control médico, pueden

aliviar el dolor y la inflamación asociados con el síndrome del túnel carpiano.

Los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, supervisados por un fisioterapia o un terapeuta ocupacional, pueden ser útiles en las personas cuyos síntomas han disminuido o terminado.

La liberación del túnel carpiano es uno de los procedimientos quirúrgicos más

comunes. Generalmente, se recomienda la cirugía si los síntomas duran por 6 meses o si hay evidencia de daño muscular en casos graves del síndrome del túnel carpiano. La cirugía implica cortar la banda de tejido alrededor de la muñeca para reducir la presión sobre el nervio mediano.

La cirugía de liberación abierta, el procedimiento tradicional usado para corregir el síndrome del túnel carpiano, consiste en hacer una incisión en la muñeca y luego cortar el ligamento carpiano para agrandar el túnel carpiano. El procedimiento generalmente se hace bajo anestesia local en forma ambulatoria, a menos que haya consideraciones médicas inusuales. La cirugía endoscópica puede permitir una recuperación funcional más rápida y menos molestias postoperatorias que la cirugía de liberación abierta tradicional.

Aunque los síntomas pueden aliviarse inmediatamente después de la cirugía, la

recuperación de la cirugía del túnel carpiano puede llevar meses. Las personas

deben someterse a fisioterapia después de la cirugía para restablecer la fuerza de la

muñeca. Algunas personas pueden necesitar que se ajusten sus tareas laborales o hasta cambiar de trabajo después de la recuperación de la cirugía.

La recurrencia del síndrome del túnel carpiano después del tratamiento es rara. La mayoría de las personas se recupera completamente.

Síndrome de Collet-Sicard

El síndrome de Collet-Sicard (SCS) es una afección rara que consiste en la afectación unilateral y combinada de los pares craneales bajos IX (glosofaríngeo), X (Neumogástrico), XI (accesorio) y XII (hipogloso).
Frederic Collet, en 1915, describió por primera vez este síndrome en un soldado herido por una bala durante la Primera Guerra Mundial. Posteriormente, Jean A. Sicard realizó nuevas descripciones. Se trata de un síndrome producido por lesiones en la base del cráneo que implican tanto al foramen yugular o agujero rasgado posterior como al canal del hipogloso. Las posibles causas son numerosas: tumores (primarios o metastásicos), traumatismos, lesiones vasculares, procesos inflamatorios o complicaciones iatrogénicas. Los procesos invasivos metastásicos, las fracturas de la base del cráneo y la disección carotídea constituyen la principal etiología, siendo los tumores primarios intracraneales una causa extremadamente rara del SCS.

Carotidinia o Sindrome de Fay

La carotidinia (dolor carotideo) define un cuadro de dolor laterocervical de origen teórico carotideo y caracterizado por un aumento significativo del dolor por la palpación a nivel de la bifuración de la arteria carótida común. Esta entidad fue descrita por el Dr Fay  (Fay Syndrome) en el año 1927 teniendo una excelente acogida entre la comunidad médica pasándose a describir infinidad de casos. La carotidinia fue incluida como una entidad propia en la primera clasificación internacional de cefaleas allá por el año 1988. Sin embargo pronto surgieron voces críticas que sugerían que la carotidinia sólo debía interpretarse como un síndrome de dolor laterocervical con diferentes causas entre las cuales habría siempre que considerar la posibilidad de una disección arterial. Estas críticas ganaron la partida y la carotidinia fue relegada al Apéndice en la segunda clasificación internacional de cefaleas perdiendo su status de entidad nosológica y pasando a considerarse un mero cuadro sindrómico.
La carotidinia pues, por regla general, se produce cuando las arterias carótidas se dilatan o distienden en uno o ambos lados. La carotidinia en sus diferentes manifestaciones incluye dolor o sensibilidad en una o ambas arterias carótidas; el dolor se siente a menudo en el cuello, la cara, los oídos o la cabeza. El seno carotídeo también puede ampliarse. El dolor asociado con la carotidinia se ve agravado al masticar y tragar, y ocurre con mayor frecuencia durante el tiempo de frío. Desafortunadamente, se sabe poco acerca de la causa de carotidinia y a menudo es mal diagnosticada como amigdalitis u otras afecciones del cuello.
Sin embargo en los últimos años distintas pruebas de imagen, entre las que se encuentra la ecografía cervical, muestran que en los casos de carotidinia puede objetivarse un engrosamiento transitorio de probable origen inflamatorio a nivel de la pared carotídea. Estas imágenes se repiten de forma consistente en más de una veintena de casos publicados en la última década sugiriendo que la carotidinia es secundaria a un proceso inflamatorio local, abriendo de nuevo el debate sobre el verdadero significado de esta entidad.

Oxigenoterapia crónica domiciliaria

La oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) se ha realizado clásicamente con botellas de oxígeno comprimido y concentradores portátiles de oxígeno (O2). En los últimos años hemos asistido a la incorporación de equipos de oxigenoterapia portátil, como los sistemas de oxígeno líquido y, más recientemente, los concentradores portátiles de O2. Estos equipos permiten una mayor movilidad de los pacientes, lo cual genera nuevos problemas que debemos conocer y abordar adecuadamente. Uno de ellos es la selección de la fuente de oxígeno más apropiada para cada paciente. Para ello es necesario tener en cuenta la movilidad permitida por las fuentes de O2 para contrastarla con el perfil de movilidad del paciente y ver el grado de correlación entre ambos. La correcta indicación de OCD, la selección de la fuente adecuada y la titulación del O2 necesario para ese paciente son los tres componentes a los que debemos enfrentarnos en estos momentos cuando decidimos prescribir oxigenoterapia domiciliaria. El paciente debe colaborar con una utilización correcta del O2.

Como norma general, los equipos de oxígeno líquido podrían ser útiles para la realización de actividades de duración inferior a 4h, mientras que los CPO serían de elección para la realización de actividades de duración superior.

Perfiles de movilidad de pacientes con oxigenoterapia crónica domiciliaria

Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares o EMDR

Con E.M.D.R. se tratan los traumas y recuerdos emocionales intensos mediante un protocolo de trabajo específico, que incluye la desensibilización y el re-procesamiento de las experiencias traumáticas por medio de la estimulación bilateral del cerebro, a través de movimientos oculares, toques o tonos auditivos.
Su autora Francine Shapiro, lo descubrió de una forma casual en 1987, es un abordaje psiterapeútico, que trabaja sobre el propio sistema de procesamiento del paciente, que es un sistema intrínseco al paciente y que por diversos motivos (muertes, abusos psicológicos, emocionales, físicos, u otro tipo de abusos, u otros factores que acontecen en la vida del paciente, bloquean el sistema y producen síntomas tales como (miedo, angustia, tristeza, dolor, baja autoestima, creencias del tipo, No valgo, soy tonto, estoy dañado para siempre, no puedo expresar mis emociones con seguridad, etc. ) y estos hechos, al no ser tratados, y tras un evento de vida genera un trastorno    (depresión , trastorno obsesivo compulsivo, trastorno límite de personalidad, trastorno bipolar, adicciones, etc.). También está recomendado en el tratamiento de las dificultades emocionales causadas por experiencias difíciles en la vida del sujeto, desde fobias, ataques de pánico, muerte traumática y duelos o incidentes traumáticos en la infancia hasta accidentes y desastres naturales. También se usa EMDR para aliviar la angustia y/o la fobia de hablar en público, para mejorar el rendimiento en el trabajo, en los deportes y en las interpretaciones artísticas. 
Polémica sobre el EMDR

Enucleación prostática por láser

También conocida como vapoescisión este novedoso procedimiento quirúrgico, que supone un abordaje mínimamente invasivo a través de la uretra y cauterización de los vasos con láser, reduce el tiempo de hospitalización así como las posibles complicaciones de la intervención relacionadas con la pérdida de sangre. Además, los resultados clínicos de la vapoescisión son equiparables a los de las técnicas convencionales (Adenomectomia Prostática), lo que la convierte en un procedimiento quirúrgico de elección.

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es un crecimiento benigno de la glándula prostática que afecta a la mayoría de hombres de edad avanzada. Los síntomas pueden llegar a resultar muy molestos, interferir en la vida personal, laboral y social, e incluso derivar en complicaciones secundarias. Esta alta prevalencia de la enfermedad y de la clínica asociada ha propiciado un aumento del número de tratamientos médicos y quirúrgicos. Dentro de estos últimos, la resección transuretral de la próstata (RTUP) es la intervención standard aunque no está exenta de morbilidad con tasas de complicaciones del 15-20% y un 10-15% requieren una segunda intervención en los 10 años siguientes (1-4). Ante esta situación han surgido multitud de procedimientos, en los que se han utilizando diferentes tipos de energías (ultrasonidos, termoterapia, radiofrecuencia... y finalmente el láser).

Torsión testicular

Es la torsión del cordón espermático, el cual sostiene los testículos en el escroto. Los testículos se encuentran localizados fuera de la cavidad abdominal. Cuando se produce la torsión se interrumpe el riego sanguíneo al testículo y al tejido cercano en el escroto por lo que su viabilidad se ve comprometida.
La torsión es una afección rara (1 de cada 4.000 varones menores de 25 años, según alguna estadística). Existe una predisposición a padecer esta afección debido a defectos en el tejido conectivo dentro del escroto. El problema también puede ocurrir después de una lesión escrotal que provoque mucha hinchazón o después de un ejercicio intenso. Se han descrito casos de torsión durante el sueño y, por tanto, sin una causa clara.
La afección es más común durante el primer año de vida y al comienzo de la adolescencia (pubertad). Sin embargo, puede suceder en personas mayores.
Los síntomas incluyen: dolor intenso y repentino en un testículo con o sin una razón clara, hinchazón escrotal, náuseas o vómitos, engrosamiento testicular, sangre en el semen ... Los síntomas de una torsión y de una orquiepididimitis suelen ser parecidos.
el diagnóstico está basado en la clínica y en la exploración. La ecografía doppler lo confirma.
La mayoría de las veces, se necesita cirugía para corregir el problema y ésta se debe realizar tan pronto como sea posible. Si se lleva a cabo dentro de las 6 primeras horas, se pueden salvar la mayoría de los testículos.
Durante la cirugía, el testículo en el otro lado con frecuencia se asegura en su lugar (orquidopexia). Esto se debe a que el testículo que no está afectado está en riesgo de torsión testicular en el futuro.
Si la afección se detecta a tiempo y se trata de inmediato, el testículo puede seguir funcionando apropiadamente. Las probabilidades de que sea necesario extirpar el testículo (orquiectomia) se incrementan si el flujo de sangre se reduce durante más de 6 horas. Sin embargo, el testículo puede perder su capacidad de funcionamiento si la torsión ha durado menos de 6 horas.
Si se interrumpe el suministro sanguíneo hacia el testículo por un período de tiempo prolongado, éste puede atrofiarse y se haga necesario extirparlo quirúrgicamente. La atrofia del testículo puede ocurrir días o meses después de haberse corregido la torsión. La infección grave del testículo y del escroto también es posible si se restringe el flujo sanguíneo por un período prolongado.

Síndrome de Tietze

El síndrome de Tietze fue descubierto por el Alexander Tietze en 1921. En el síndrome de Tietze el cartílago situada entre las costillas y el esternón, llamado el cartílago costal se inflama y provoca dolor que incluso puede confundirse con un ataque al corazón.

El origen del síndrome de Tietze es aún poco conocido, con frecuencia se relaciona con el esfuerzo físico o con lesiones menores como puede ser tos persistente, estornudos, golpes en el pecho. Incluso un ataque de risa fuerte podría llegar a provocarlo, así que, como vemos, el origen del síndrome puede llegar a ser amplio.

Su presentación básica consiste en la aparición de un cuadro de dolor precordial de inicio agudo, unilateral y localizado. Puede presentarse de forma gradual o repentina.

A menudo el síndrome de Tietze y la Costocondritis se nombran como a la misma enfermedad. Tiene similitudes pero no son lo mismo. El síndrome de Tietze afecta a la misma región del pecho que la costocondritis pero tiene varias diferencias. En el Tiertze hay signos inflamatorios mientras que en la osteocondritis no.  El síndrome de Tietze afecta a hombres y mujeres por igual, y en un rango de edad más frecuente entre 20-40 años. Mientras que la costocondritis suele afectar a mujeres mayores de 40 años.    La costocondritis es a menudo de corta duración, mientras que el síndrome de Tietze puede durar años convirtiéndose en una enfermedad crónica. Muchos pacientes a menudo confunden el dolor del síndrome de Tietze con un infarto de miocardio. Aunque los síntomas puedan ser similares, tras una estudio clínico los médicos descartan que el paciente esté sufriendo un ataque al corazón. Lo que si necesitará es un tratamiento para el dolor. El síndrome en algunos casos puede ser tan doloroso que represente una discapacidad temporal para el paciente.

El tratamiento consiste en reposo y en la administración de antiinflamatorios no esteroideos, terapia física y también inyecciones de cortisona  para tratar el dolor y la inflamación tanto en la costoncondritis como en el síndrome de Tietze.

Se trata de una afección que cesa por sí misma, normalmente a lo largo de 6 semanas, aunque existen casos en los que puede llegar a hacerse crónica (más de 6 meses).

Lactancia materna

"Azada y leche" (1884) de Teofilo Patini (1840-1906 ) Óleo sobre lienzo. Ministerio de Agricultura,Roma

La lactancia materna ofrece muchos beneficios para el niño. La leche materna contiene el equilibrio adecuado de nutrientes para ayudar a que el bebé crezca y se convierta en un niño fuerte y sano. Algunos de los nutrientes de la leche materna también ayudan a proteger al niño de algunas enfermedades e infecciones comunes (el pecho materno se ha llegado a considerar por algunos autores como el verdadero órgano inmunitario del bebe). También puede beneficiar a la salud de la madre. Recupera el tamaño del útero, mejora la anemia, aumenta la absorción de calcio en el organismo de la madre y algunos tipos de cáncer pueden ocurrir con menos frecuencia en las madres que amamantan a sus bebés.

Las mujeres que no tienen problemas de salud deben intentar amamantar a sus bebés por al menos los primeros seis meses de vida. Existen algunos casos en los que es mejor no amamantar. Si tiene VIH o tuberculosis activa, no debe amamantar porque podría transmitirle la infección al bebé. Algunos medicamentos, las drogas ilegales y el alcohol también pasan a través de la leche materna y pueden dañar al niño.

Como política sanitaria mundial tanto para los países desarrollados como en vías de desarrollo, una  revisión de la OMS recomienda la lactancia materna exclusiva durante seis meses, seguida de una combinación de lactancia materna continua y una alimentación apropiada y adecuada con otros alimentos.

La leche materna podría reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Así lo señala un estudio publicado por Idoia Labayen y desarrollado por la Universidad del País Vasco y el Instituto Karolinska de

Estocolmo (Suecia) que concluye que los niños y adolescentes que han recibido lactancia materna tiene un 6 por ciento menos de riesgo cardiovascular y presentan mejores valores en capacidad aeróbica,niveles de colesterol, inflamación o presión sistólica, que los que han sido alimentados principalmente con biberón. Los estudios se publican en The American Journal of Clinical Nutrition y en Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine.

Este estudio en niños y adolescentes suecos y estonios habría sido difícil de realizar en España porque normalmente en este país las madres no suelen llegar a cumplir esos tres meses de lactancia. Por el contrario, en los países nórdicos se favorece mucho la existencia de lactancia materna con bajas maternales de hasta dos años además de ayudas sanitarias de enfermeras que se desplazan a las casas a

ayudar y recomendar a las madres sobre la mejor manera de dar el pecho.

En España, tal y como indica Labayen la situación es muy diferente porque "aunque muchas madres lo intentan, se da un fracaso elevadísimo en los primeros quince días, cuestión que se podría resolver con un adecuado asesoramiento y apoyo a las madres lactantes". Además señala "hay que añadir a las madres que abandonan el tercer mes porque tienen que empezar a trabajar". Al menos subraya que "en España hay buenas leches de fórmula, aunque no estan relacionadas con la mejora de la salud cardiovascular".

Lactancia materna La primera toma



Escarlatina

Es una enfermedad infectocontagiosa caracterizada por fiebre de inicio súbito, dolor de garganta y de cabeza, dolor abdominal, erupción cutánea y ocasionalmente vómitos.
La erupción cutánea es característica en “papel de lija”, rugosa y roja, y aparece de 12 a 48 horas después de que empiece la fiebre. Primero aparece en cuello y tronco, después se extiende a las extremidades y la zona genital. Si no se trata, evoluciona durante 7 a 21 días, dejando una descamación en la piel que también resulta característica. es característica la aparición de la denominada "lengua de fresa".
La escarlatina es producida por la bacteria “Estreptococo beta-hemolítico del grupo A” productor de una toxina estreptocócica que es la desencadenante de la erupción en la piel.
Afecta a los niños durante los primeros años de escolarización. Es poco frecuente antes de los 3 años y después de los 15 años de edad.
Después de los 10 años el 80% de los niños tienen anticuerpos específicos, así ya no desarrollan la enfermedad.
Se contagia de persona enferma a persona sana de forma directa vía respiratoria, a través de las gotitas (gotas de flügge)que se emanan cuando hablamos y estornudamos.
Se diagnostica por la clínica (el sarpullido o exantema es lo más característico de la escarlatina) y mediante la presencia de la bacteria causante en el frotis faríngeo.
Los antibióticos se utilizan para eliminar las bacterias que causan la infección de la garganta.
Las complicaciones son poco frecuentes. En etapas precoces de la enfermedad puede aparecer Otitis Media, Sinusitis y Neumonía, entre otras. En etapas tardías puede aparecer glomerulonefritis (afectación del riñón) y fiebre reumática

La cerveza, una colaboración del Dr Juan Carlos Moreno

Posee más de 2.000 componentes que proceden de ingredientes como el lúpulo y la cáscara de cebada o que son consecuencia del proceso de fermentación de estas materias primas. Su composición nutricional ha generado un creciente interés por estudiar la relación de su consumo moderado con la salud.

La cerveza, bebida originaria de la cultura mediterránea vinculada desde la antigüedad a fines terapéuticos, por ejemplo, hace 6.000 años era consumida por los sumerios con el objetivo de evitar enfermedades infecciosas del agua, luego los griegos y los romanos la utilizaron en todos sus imperios,…

¡Hipócrates la asoció a importantes beneficios como calmante suave para apagar la sed, su aportación a la elocución, por su fortalecimiento del corazón y su defensa de las encías!..., además, galos y germanos mejoraron la técnica de fabricación original con métodos similares a los actuales.

Es una bebida fermentada, de baja graduación alcohólica y con unas características específicas en su composición que la diferencian del resto de bebidas y le confieren un especial interés nutritivo.

Está elaborada a partir de ingredientes naturales como el agua, la cebada malteada y el lúpulo y con bajo contenido calórico (45 kcal/100 ml) y diversos nutrientes como vitaminas del grupo B (especialmente ácido fólico), fibra y minerales (silicio, potasio, magnesio, calcio y poco sodio).

En concreto, en los últimos 25 años se han publicado numerosas investigaciones científicas que confirman su actividad antioxidante y, por tanto, sus posibles beneficios sobre las enfermedades cardiovasculares, la salud ósea o la mejora del sistema inmune. Asimismo, algo muy importante, uno de los polifenoles más destacados de la cerveza es el xanthohumol, presente en el lúpulo, que ha demostrado en diversas investigaciones científicas in vitro y en animales de experimentación poseer actividad quimiopreventiva frente a varios tipos de cáncer.

La cerveza sin alcohol se trata de una bebida altamente hidratante cuyo consumo moderado puede estar incluido en la dieta de aquellas personas que padecen hipertensión arterial, puesto que un botellín de esta cerveza aporta al día 10 mg de calcio, potasio y muy poco sodio, además, contiene cantidades variables de compuestos fenólicos con efectos antioxidantes que contribuyen a prevenir las enfermedades cardiovasculares. Por lo tanto, el consumo moderado de las bebidas fermentadas puede formar parte de una alimentación saludable añadida a la Dieta Mediterránea, por las propiedades que les confieren su baja graduación y las materias primas con las que están elaboradas.

No olvidemos que la Dieta Mediterránea es quizá uno de los modelos alimentarios más saludable del planeta, hecho corroborado por numerosos estudios epidemiológicos y experimentales de nutrición que muestran que los países del Mediterráneo gozan de tasas de morbilidad por enfermedades crónicas más bajas y esperanza de vida más elevada.

En definitiva, la ingesta moderada de bebidas ricas en polifenoles, como la cerveza, ejerce efectos protectores sobre el sistema cardiovascular, múltiples estudios epidemiológicos avalan que el consumo moderado de estas bebidas ricas en los citados polifenoles, también la sidra, tienen muchos beneficios en el organismo,… ¿Qué se considera una ingesta moderada de cerveza?... ¡pues no más de tres vasos al día!.

Juan Carlos Moreno es colaborador habitual de Médicos y Pacientes (Rincón del paciente)

El sueño de los niños

La nieta provoca en el abuelo un manantial de ternura, de esperanzas y de sentimientos hasta entonces ignorados

El recién nacido tiene un ritmo de sueño más corto que el del niño mayor o el adulto. Es decir, los ciclos de sueño-vigilia se producen varias veces en un día hasta que a los 4-6 meses este ritmo de sueño-vigilia se hace cada 24 horas (ritmo circadiano). El niño de pocos meses tiene primero un sueño activo (movimientos de ojos, algún ruidito, gestos en la boca, movimientos de extremidades) y este es seguido de un sueño tranquilo.
Según la doctora Jové, el recién nacido (anteriormente, el feto) nace con dos fases del sueño bien diferenciadas: sueño activo (parecido a lo que en el futuro será el sueño REM) y sueño lento (que da lugar al resto de fases del sueño). 
El sueño del recién nacido hasta los tres meses esta muy ligado a la alimentación. Los horarios en esta etapa son al principio desorganizados, el bebe come cada dos o tres horas y es su necesidad de alimentarse lo que lo despierta. El mismo ritmo permanece durante todo el día. El niño esta organizando sus funciones vitales de una forma marcada por sus genes.
Alrededor de los dos meses el bebe puede realizar una pausa nocturna de cuatro horas y se despierta llorando para recibir su alimento.
A partir de los 4-6 meses las fases del sueño se van pareciendo a las del niño mayor y el adulto donde primeramente hay cuatro fases de sueño equivalentes al sueño tranquilo y una fase de movimientos rápidos de los ojos que corresponden al ensueño, es decir, al sueño que podemos recordar si nos despertamos en eses momento.
Los padres deben crear el clima apropiado para que el bebé establezca su su propio ritmo de sueño. Si al despertarse, el bebé no encuentra una respuesta inmediata, se verá obligado a encontrar su propia rutina para seguir durmiendo.
Es muy importante saber que durante el sueño normal todos los niños (y adultos) tienen despertares, generalmente breves, que se continúan sin darnos cuenta con el sueño. En ocasiones son más prolongados y el niño se da cuenta que está despierto y puede reclamar los elementos que le facilitan conciliar el sueño.
La cantidad de horas de sueño de los niños depende de la edad y presenta variaciones individuales. Como referencia podemos establecer:

"Es un hecho que tu bebé va a despertarse durante la noche; asúmelo. El primer paso es aprender a
relajarse acerca de esta circunstancia. Llenarte de estrés o frustración no va a cambiar nada. La situación mejorará a medida que pasan los días; y cuando menos lo pienses, este recién nacido ya no será tu pequeño: estará caminando, hablando y metiéndose en todo... durante el día y durmiendo plácidamentedurante toda la noche".
Fuente

Centros, Servicios y Unidades de Referencia del Sistema Nacional de Salud

Hospital Universitario "Miguel Servet", Centro de Referencia Nacional para Esclerosis Múltiple

Centro de Referencia : Centro sanitario que dedica fundamentalmente su actividad a la atención de determinadas patologías o grupos de patologías que cumplan una o varias de las características establecidas en el Real Decreto 1302/2006.
Servicio o Unidad de Referencia : Servicio o unidad de un centro o servicio sanitario que se dedica a la realización de una técnica, tecnología o procedimiento o a la atención de determinadas patologías o grupos de patologías que cumplan una o varias de las características establecidas en el Real Decreto 1302/2006, aunque además ese servicio o unidad atienda otras patologías para las que no sería considerado de referencia.

Relación de Centros, Servicios y Unidades de Referencia (CSUR) del Sistema Nacional de Salud designados por Resolución del Ministro de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, previo acuerdo del Consejo Interterritorial, para la atención o realización de las patologías o procedimientos que se indican.

Carbunco

El Carbunco, conocido como anthrax en inglés, enfermedad de los cardadores de lana o enfermedad de los traperos es una enfermedad contagiosa, aguda y grave causada por el bacilo Bacillus anthracis. Sus esporas son muy resistentes a los agentes físicos (temperatura, humedad) o químicos (desinfectantes) sobreviviendo años. Afecta de forma natural a muchas especies de animales herbívoros como ovejas, vacas y cabras.
La forma clínica del carbunco puede ser cutáneo (en más del 95 % de los casos), carbunco gastrointestinal, carbunco por inhalación o carbunco meníngeo.
El modo de trasmisión en el hombre es por contacto, ingestión o inhalación de esporas, normalmente procedentes de animales infectados o sus productos. Se ha descrito transmisión por contacto con tejidos de animales, pelo, lana, o cueros contaminados o por contacto con la tierra que tuvo relación con los animales infectados o con harina de hueso contaminado que se usa como abono. También se produce inhalación de esporas durante procesos industriales peligrosos como el curtido de cuero o el procesamiento de lana o huesos. El carbunco intestinal y orofaríngeo puede originarse por la ingestión de carne contaminada mal cocida.
La transmisión puede tener un carácter profesional. El periodo de incubación es de 1 a 7 días, aunque puede llegar a 60 días. En la forma cutánea es de 2 a 5 días.
En Aragón el número de casos notificados es de uno o dos al año desde 2012, siendo el 100 % de los casos carbunco cutáneo.
Los síntomas del carbunco difieren dependiendo del tipo de la enfermedad.
En el carbunco cutáneo se desarrolla una úlcera con picazón similar a la picadura de un insecto. Esta úlcera puede ampollarse o formar una úlcera (llaga) negra.
La úlcera generalmente es indolora, pero a menudo está rodeada de hinchazón.
Con frecuencia se forma una costra, la cual luego se seca y se desprende al cabo de dos semanas. La cicatrización completa puede tardar más tiempo.
En el carbunco por inhalación la clínica comienza con fiebre, malestar, dolor de cabeza, tos, insuficiencia respiratoria y dolor torácico. Se puede presentar shock y fiebre posteriormente.
Los síntomas del carbunco gastrointestinal generalmente se desarrollan al cabo de una semana y pueden incluir: Dolor abdominal, diarrea con sangre, diarrea, fiebre, úlceras bucales, náuseas y vómitos (el vómito puede contener sangre)
Normalmente se utilizan antibióticos por vía oral o por vía endovenosa según la forma clínica. La duración del tratamiento preventivo es de alrededor de 60 días para personas que han estado expuestas al carbunco, ya que ese es el tiempo que pueden tardar las esporas en germinar. 
El carbunco cutáneo probablemente mejore cuando se trate con antibióticos. Pero, hasta el 20% de las personas que no reciben tratamiento puede morir si el carbunco se propaga a la sangre.

Las personas con carbunco por inhalación en su segunda etapa tienen un pronóstico desalentador, incluso con terapia de antibióticos, y hasta el 90% de los casos en esta etapa son mortales.
La infección por carbunco gastrointestinal se puede propagar al torrente sanguíneo y puede ocasionar la muerte.

Existen dos formas principales para prevenir el carbunco:
A las personas que han estado expuestas al carbunco, pero que no tienen síntomas de la enfermedad, los médicos les pueden recetar antibióticos preventivos.
Hay disponibilidad de una vacuna contra el carbunco para el personal militar (elcarbunco se puede utilizar en la guerra biologica)  y algunos miembros del público general. Se administra en una serie de cinco dosis durante 18 meses.
No hay una forma conocida de diseminar el carbunco cutáneo de una persona a otra. Las personas que vivan con alguien que tenga carbunco cutáneo no necesitan antibióticos, a menos que también hayan estado expuestas a la misma fuente de carbunco.

Manos limpias, menos enfermedadees

 

El lavado de manos es una de las formas más simples de evitar infecciones. Un lavado cuidadoso -con el uso efectivo de agua y jabón- es una manera de prevención comprobada según estudios documentados por especialistas.
La mayoría de enfermedades como el resfriado común, diarrea, influenza, vómito y hepatitis son causadas por la ausencia de higiene o mal lavado de las manos.
En nuestro domicilio, en la escuela, en el trabajo y en el hospital debe fomentarse el lavado frecuente de manos. La higiene de manos es el procedimiento más importante y eficaz para la prevención y control de las infecciones.
Objetivo del lavado de las manos:
Disminuir la contaminación de las manos y prevenir la propagación de gérmenes patógenos a zonas no contaminadas.
Prevenir la transmisión de infecciones en el medio sanitario.
Proteger al paciente, personal sanitario y cuidadores.

Síndrome de Satchmo

A veces, la música enferma. La lesión que traemos aquí, hoy, es consecuencia del esfuerzo que los músicos tienen que hacer a la hora de hacer sonar sus instrumentos. Y nadie mejor que un interprete como Louis Armstrong que dejó huela en el panorama musical mundial, para divulgar una lesión tan curiosa como molesta para el que la padece.
En 1982 un médico español, el Dr. Jaime Planas, de Barcelona, dio el nombre de "Síndrome de Satchmo", a la ruptura del músculo orbicular de la boca en trompetistas (aunque puede producirse
también en los intérpretes de otros instrumentos de viento). Satchmo* era el apodo con el que se conocía a Louis Armstrong, y en su honor lo llamó así el médico español.
Armstrong tuvo que dejar de tocar la trompeta durante un año, debido al dolor que le producia la lesión; y, aunque luego corrigió su forma de tocarla, desde entonces se vio obligado a evitar anteriores excesos intercalando la voz con la trompeta en sus actuaciones durante un año.
El apodo "Satchmo" es una abreviatura de Satchelmouth ("boca de bolsa") usado por primera vez, en 1932, por Percy Brooks, editor de la revista Melody Maker.
La posición de la boca al tocar instrumentos musicales aumenta la presión en la cabidad oral y eso da lugar a la ruptura del orbicular de los labios lo cual requiere restauración quirúrgica.

Satchmo

Lavado aspiración percutánea de tendinitis calcificante del supraespinoso

La tendinitis calcificante es un proceso inflamatorio crónico que se produce más frecuentemente en el tendón supraespinoso del manguito de los rotadores del hombro. La sintomatología suele ser tendinitis de repetición con dolor de difícil tratamiento a pesar de medidas físicas y rehabilitación y medicación oral o infiltraciones, acompañado de dificultad o imposiblidad de realizar la rotación del hombro. Cuando estas medidas fallan el paciente se ve obligado a someterse a una intervención quirúrgica más o menos agresiva con un largo periodo de recuperación y con resultados inciertos.
La técnica de punción de las calcificaciones es antigua y conocida desde hace años, cuando Adebajo concluyó que la punción ciega era superior al tratamiento con antiinflamatorios orales. Confort y Arapiles en 1978 ya habían descrito que la punción bajo control de Rayos X era superior a la punción ciega. En los últimos años del siglo XX comienzan a publicarse artículos que indican que la punción aspirativa ecoguiada consigue resultados superiores a la punción realizada por radioescopia (Farin y Jaroma 1995, Giacomoni 1999, Aina 2001,…).
Se ha desarrollado una técnica mínimamente invasiva guiada con ecografía con la que conseguimos en la mayoría de los casos disolver la calcificación mediante lavado y aspirado con agujas finas, sin necesidad de intervención quirúrgica ni cicatrices.
El procedimiento se realiza con anestésico local y es ambulatorio, no es necesario ingreso hospitalario ni baja laboral. Tras el procedimiento realizamos una infiltración de la zona con antiinflamatorios para disminuir las molestias posteriores. Es un procedimiento muy bien tolerado por los pacientes y en general solo es necesaria una intervención. Si la resolución del dolor no es completa se puede repetir en 1-2 meses después.

Netiquette

Las nuevas tecnologías suponen un gran avance y han revolucionado el mundo de la comunicación, convirtiéndose en un poderoso medio de relación interpersonal.

Del mismo modo que existe un protocolo de comportamiento cívico, social, empresarial, etc., todos deberíamos conocer que existe uno de uso en el ciberespacio basado principalmente en el sentido común y en la buena educación.

La Netiqueta, también conocida como Netiquette (etiqueta en internet), es una adaptación de las reglas de etiqueta del mundo real al entorno virtual. Se trata de una serie de normas éticas comúnmente aceptadas por la comunidad en la red, que regulan el comportamiento, la comunicación y el lenguaje en Internet.

En la actualidad, miles de personas se comunican cada día por Internet escribiendo mensajes en foros, blogs, correos electrónicos, chats, etc. Sin embargo, muchos se olvidan de algo esencial: la cortesía o buenos modales.

Las reglas de Netiquette fueron creadas con el objetivo de lograr una comunicación más efectiva y un mejor uso de los recursos y el tiempo en el espacio cibernético. Fueron recopiladas en 1995 en un documento llamado RFC 1855, aunque se encuentra en constante actualización.

He aquí sólo unas pocas reglas de Netiqueta para la correcta convivencia que te harán más fácil la comunicación en el mundo electrónico (algunas son ampliamente conocidas):

1.- Evita escribir en mayúsculas, son difíciles de leer y equivale a gritar.

2.- Cuida la ortografía y gramática. Antes de enviar un mensaje, asegúrate de que está escrito de manera correcta y que realmente dice lo que quieres expresar.

3.- Evita las abreviaturas, respeta los signos de puntuación, utiliza un vocabulario llano desprovisto de palabras soeces, etc. En definitiva, cuida la ortografía y gramática.

4.- Antes de enviar un mensaje, asegúrate de que está escrito de manera correcta y que realmente dice lo que quieres expresar.

5.- Utiliza los emoticonos. Cuando nos comunicamos por Internet, podemos aliviar la carencia del lenguaje no verbal usando pequeños dibujos que nos ayudan a expresar nuestras emociones

6.- Cuando pidas o preguntes algo, usa “por favor” y “gracias”, y nunca des órdenes. Buenas palabras y buenos modos cuestan poco y agradan a todos.

7.- Sé educado en las discusiones. Fundamenta tus opiniones con argumentos, respeta las opiniones de los demás, aunque no las compartas. Sé constructivo y no entres en discusiones personales.

8.- Diferencia un mensaje público de un privado.

9.- Ser cuidadosos con información personal o privada. Cuando envíes copias de un correo a varias personas, pon la lista de direcciones a enviar en el campo Bcc o Cco (copia oculta) en lugar de utilizar el campo Cc. De esa forma evitarás dar a conocer la dirección de terceras personas

10.- Antes de preguntar algo, lee las FAQ, es posible que mucha gente antes que tú haya hecho esa misma pregunta. Si la respuesta está en el FAQ, se considerará respondida y posiblemente tumensaje sea ignorado.

Existen muchos más consejos de Netiqueta, aunque en resumen se trata de respetar las libertades ajenas haciendo uso de la nuestra. Debemos tener en cuenta que detrás de cada ordenador hay personas “No hagas a los demás lo que no quieras que te hagan a ti”.

Para quien quiera formarse más en profundidad sobre la Netiquette puede leer el documento RFC 1855completo (en inglés) en:

http://rfc1855.net/

Dejo también una traducción en castellano

Espero que esta información te sea de utilidad y que entre todos hagamos de Internet un medio de comunicación más “humano” y eficiente.

"Ser cortés es un asunto de etiqueta; se trata acerca de respeto, y ser considerado con los sentimientos, cultura, y valores. Tal vez no parezca difícil, pero para mucha gente es un reto. Algunas personas no tienen ningún interés de ser amable, pero si tú estás leyendo esto es posible que te estés preguntando cómo mejorar tu etiqueta. Es posible que por lo menos quieras evitar ser aburrido o grosero, ya que por lo menos la gente pensará que eres desagradable. Ser amable también es una muy buena manera de hacer amigos".

Manual de estilo para médicos y estudiantes de medicina